Početna > Istrage > Ozbiljna-nesreca-pregazenje-muske-osobe-izmedu-kolodvora-Podsused-i-Zapresic-05-03-2021

Ozbiljna nesreća pregaženje muške osobe - između kolodvora Podsused i Zaprešić, 05.03.2021.

Ukratko

Dana 5. ožujka 2021. godine u 13:45 sati na dionici pruge oznake M101 u KM 438+180 između kolodvora Zaprešić i Podsused TV, došlo je do naleta lokomotive strojnog vlaka broj 69609 na pružnog radnika koji se nalazio unutar desnog, prometnog kolosijeka. U trenutku nesreće materijalni vlak je s pružnim radnicima obavljao istovar kamena tucanika na lijevom, zatvorenom za promet kolosijeku.

U navedenoj nesreći smrtno je stradao pružni radnik koji je obavljao poslove pružnog poslovođe.

Uzročni čimbenik predmetne nesreće je nalet lokomotive strojnog vlaka broj 69609 na pružnog radnika, koji se prilikom obavljanja radnog zadatka nalazio na desnom nepravilnom kolosijeku otvorenom za promet (poglavlje 3.2.1., 4.3.2.).

Čimbenik koji doprinosi:

  • nema

Sistemski čimbenici:

  • smanjena vidljivost na mjestu nesreće uslijed velike prašine prilikom izvođenja istovara kamena tucanika na lijevom kolosijeku (poglavlje 3.1.9., 5.1.),
  • velika buka na mjestu nesreće prilikom izvođenja istovara kamena tucanika na lijevom kolosijeku (poglavlje 3.1.9., 5.1.),
  • strojovođa vlaka broj 69609 nije se u potpunosti pridržavao propisanih radnih procesa tj. nije dao signalni znak „Pazi“ kod opomenice pružnih radova i ponavljao više puta sve do nailaska na mjesto rada (poglavlje 3.1.7., 4.3.2.),
  • plan izvođenja radova razlikuje se od izvedbenog projekta (poglavlje 4.1.1.),
  • pružni poslovođa (nastradali radnik) nije se u potpunosti pridržavao propisanih sigurnosnih mjera zaštite, da prilikom obavljanja radova ne ulazi u zonu profila drugog prometnog kolosijeka (poglavlje 4.1.1., 4.3.2.),
  • smanjena percepcija rizika od strane pružnog poslovođe (nastradali radnik) prilikom obavljanja radnog zadatka (poglavlje 4.3.2.),
  • prometnik vlakova kolodvora Zaprešić nije se u potpunosti pridržavao propisanih radnih procesa tj. izdao je Nalog za vožnju vlaka (SE-1) bez da je zaprimio Izvješće o primopredaji vlaka (SE-4) od osoblja materijalnog vlaka (poglavlje 3.1.7.).


Sigurnosne preporuke

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeće sigurnosne preporuke:

AIN/06-SR-02/2022: Upravitelj infrastrukture trebao bi osigurati da se plan izvođenja radova izrađuje sukladno Pravilniku o zaštiti na radu na privremenim gradilištima Dodatku IV. („Narodne novine“, broj 48/18), te bitne odredbe primjenjivati u svojim brzojavkama.

AIN/06-SR-03/2022: Uključeni željeznički prijevoznik, društvo HŽ Cargo, trebao bi na redovitim poučavanjima strojovođa u sadržaju poučavanja uključiti veću pozornost oko poučavanja postupaka opasnosti naleta vlaka na pružne radnike prilikom izvođenja radova.

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje tvrtki „Remont pruga Matić“ sljedeće sigurnosne preporuke:

AIN/06-SR-04/2022: Tvrtka „Remont pruga Matić“ d.o.o., u svojstvu podizvođača radova, bi trebala revidirati svoj Registar procjene rizika i ažurirati ga gdje je to potrebno kako bi se u dovoljnoj mjeri obuhvatila opasnost naleta vlaka na sve pružne radnike prilikom njihovog izvođenja radova te uklonila ista usvajanjem dodatnih novih mjera.

AIN/06-SR-05/2022: Tvrtka „Remont pruga Matić“ d.o.o., u svojstvu podizvođača radova, bi trebala razviti i implementirati postupak praćenja i procjene identifikacije i razvoja kontinuiranog sigurnosnog učinka i kompetentnosti svog radnog osoblja, kako bi osigurala da se radovi planiraju, izvode i revidiraju na temelju zakonskih, podzakonskih akata i internih procedura zaštite na radu, posebice u ranim fazama uspostavljanja novih ugovornih radova i mjesta radova.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

09.03.2021.  

06.05.2022.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje
Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje