Početna > Istrage > Samopokretanje-teretnog-vlaka-br-41991-uslijed-ne-zakocenosti-kolodvor-Lipovljani-15-11-2020

Samopokretanje teretnog vlaka br. 41991 uslijed ne zakočenosti - kolodvor Lipovljani, 15.11.2020.

Ukratko

Dana 15. studenoga 2020. godine u 07:41 sati na pruzi oznake M103 na kolodvoru Lipovljani u KM 009+140, izbjegnut je sudar vlakova. Vlak br. 41991 koji je bio zaustavljen u kolodvoru Lipovljani radi smjene strojnog osoblja, nakon izlaska strojovođe iz lokomotive sam se pokrenuo u smjeru Novske, prošao skretnicu broj 3 i presjekao skretnicu broj 1. Nadalje isti je uspješno zaustavljen od strane strojnog osoblja vlasnika vlaka, na udaljenosti od 22 m ispred vlaka br. 89280 koji je dolazio iz smjera Novske.

U navedenom incidentu nije bilo ozlijeđenih/smrtno stradalih osoba i nisu nastala oštećenja na željezničkoj infrastrukturi i uključenim željezničkim vozilima.

Uzročni čimbenik predmetnog incidenta je samopokretanje vlaka broj 41991 uslijed nepropisnog osiguranja vlaka prilikom zaustavljanja u kolodvoru radi zamjene strojnog osoblja (poglavlje 4.3.1.).

Čimbenik koji doprinosi:

  • nema

Sistemski čimbenici:

  • službujući strojovođa koji je predavao smjenu nije se u potpunosti pridržavao propisanih radnih uputa (poglavlje 4.3.3.),
  • mogući umor službujućeg strojovođe koji je predavao smjenu (poglavlje 4.3.2.),
  • moguće nedovoljno iskustvo rada službujućeg strojovođe koji je predavao smjenu (poglavlje 4.3.1.).


Sigurnosne preporuke

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, a u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeću sigurnosnu preporuku:

AIN/06-SR-05/2021: Željeznički prijevoznik (TH) trebao bi pregledati i ažurirati svoj sustav upravljanja sigurnošću tj. dio koji se odnosi na Upute za strojovođe, te specificirati postupak pravilnog osiguranja vlaka od samopokretanja uvođenjem specifikacija položaja kočnika, kako bi se uklonio negativan i čest utjecaj ljudskog faktora pogreške.

AIN/06-SR-06/2021: Željeznički prijevoznik (TH) trebao bi procijeniti rizike koje stvara opasnost „nepropisnog osiguranja vlaka“, pogotovo kod strojnog osoblja koje je nedavno položilo ispit osposobljavanja, i ukloniti ga usvajanjem dodatnih mjera kako bi se smanjio rizik od ljudske pogreške.


Detalji istrage

Početak istrage

Kraj istrage

Tip istrage

Status istrage

08.12.2020.  

20.10.2021.  

Puna istraga  

Zatvorena  


Dokumenti

Tip dokumenta: PDF | Preuzimanje