Air, Maritime and Railway Traffic Accidents Investigation Agency

Air, Maritime and Railway Traffic Accidents Investigation Agency

Air, Maritime and Railway Traffic Accidents Investigation Agency

Air, Maritime and Railway Traffic Accidents Investigation Agency

Iskliznuće brzog putničkog vlaka – između kolodvora Dugo Selo i Vrbovec, 21.10.2018.

Iskliznuće brzog putničkog vlaka – između kolodvora Dugo Selo i Vrbovec, 21.10.2018.

Iskliznuće brzog putničkog vlaka – između kolodvora Dugo Selo i Vrbovec, 21.10.2018.

Summary:

Dana 21. listopada 2018. godine u 07:24 sati došlo je do iskliznuća putničkog vlaka broj 783 na pruzi oznake M201 dionica Dugo Selo – Vrbovec u km 453+797. Putnički vlak broj 783 iskliznuo je uslijed naleta na tračnicu ostavljenu prilikom istovara preko desne tračnice kolosijeka, u smjeru vožnje. Vlak broj 783 iskliznuo je prvom osovinom (10L/D) prvog okretnog postolja i obje osovine drugog okretnog postolja (7L/D i 8L/D), te se zaustavio u km 454+000.

Putnički vlak 783 prometovao je u sastavu EMG 6 112 003 za regionalni prijevoz kao četverodijelna kompozicija sa dvije upravljačnice. U ovoj nesreći lakše je ozlijeđen strojovođa vlaka dok je na željezničkoj infrastrukturi i željezničkim vozilima nastala znatna materijalna šteta (poglavlja 2.3.1. i 2.3.3).

Izravni uzrok nesreće je iskliznuće vlaka uslijed naleta na tračnicu koju je prilikom radova na istovaru tračnica ostavio izvođač radova (poglavlje 4.1).

Čimbenici koji su pridonijeli ovoj nesreći:

  • vremenski uvjeti, slaba magla i kiša (poglavlje2.4),
  • ne pridržavanje zakonske regulative (poglavlje 3.1),
  • nedovoljno detaljno opisani radni postupci u dokumentaciji Izvođača (poglavlje 3.6.5 i 4.5).

Organizacijski čimbenici koji su pridonijeli ovoj nesreći:

  • neosiguran put vožnje (poglavlje 3.6.2),
  • neadekvatna organizacija rada (poglavlje 3.4, 3.6.7).
  • nepridržavanje odredbi Plana izvođenja radova (poglavlje 3.6.6),
  • nepridržavanje Detaljnog plana rada na dan nesreće (poglavlje 3.6.7).

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava, izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa slijedeće sigurnosne preporuke:

✓ AIN/06-SR8/2020

U slučajevima kada su signalno sigurnosni uređaji na prugama opremljenim APB-om u kvaru (smetnje, zauzeća ili sl.), a nadležna osoba ne može pouzdano utvrditi razlog kvara APB-a u međukolodvorskom razmaku, upravitelj infrastrukture trebao bi propisati da prvi vlak koji prometuje u tom međukolodvorskom razmaku vozi sa Vmax 30 km/h, a svi slijedeći vlakovi sukladno propisanim odredbama mogu se kretati brzinom od Vmax 100 km/h u predmetnom međukolodvorskom razmaku.

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava, izdaje Društvu DIV Grupa d.o.o. slijedeće sigurnosne preporuke:

✓ AIN/06-SR9/2020

DIV grupa d.o.o. prilikom izvođenja radova na željezničkim prugama, a naročito na onim prugama koje su inače otvorene za redovan željeznički promet, a za potrebe održavanja ili obnove zatvorene za redovan željeznički promet, trebala bi detaljno razraditi postupke pri izvođenju radova u Planovima izvođenja radova te posebno naglasiti da nakon svakog završetka radova i zatvora pruge istu treba pregledati kako bi se na dokazan način uvjerili da su svi elementi pruge ispravni i da na pruzi nema ostataka materijala.

Investigation details:

Investigation ID 341-09/18-02/32
Start of investigation 25.10.2018.
End of investigation 27.07.2020.
Type
Status

Documents:

i

Safety recommendations:

The Air, Maritime and Railway Traffic Accidents Investigation Agency, based on the conducted investigation of this accident, in order to increase the safety of the system, issues the following safety recommendations and/or safety lessons:

Skip to content