U ozbiljnoj nesreći tri osobe su smrtno stradale, strojovođa, kondukter i maloljetna muška osoba, putnik putničkog vlaka broj 2506. Ukupno je jedanaest putnika putničkog vlaka ozlijeđeno, od kojih je dvoje teško ozlijeđenih i devet lakše ozlijeđenih.
Uzročni čimbenik predmetne ozbiljne nesreće je da vožnja vlaka broj 2506 nije u potpunosti provedena sukladno izdanim pisanim obavijestima (poglavlje 3.1.7.), te prolazak putničkog vlaka broj 2506 uslijed aktivacije tipkala vožnja po nalogu preko prostornih signala 6222 i 6322 u trenutku kad je na istima bilo crveno svjetlo (odnosno znak „STOJ“ ) umjesto zaustavljanja, te iza prostornog signala 6322 nakon 383m dolazi do naleta na zaustavljeni teretni vlak broj 41200 uslijed otklanjanja tehničke primijećene smetnje (poglavlje 3.1.7.).
Čimbenici koji doprinose:
- smanjena vidljivost uslijed noći i kišnog vremena (poglavlje 3.1.3.),
- smanjena pozornost strojovođe putničkog vlaka (kraj smjene) (poglavlje 3.2.1.),
- niz obavijesti i opsežne informacije strojovođi putničkog vlaka izdanih u dokumentu SE-1 (niz navedenih laganih vožnji), a koje zahtijevaju dodatnu pažnju i koncentraciju prilikom vožnje (poglavlje 3.2.1.),
- kvar ŽCP 60 i 61 (uslijed požara od dana 30.08.2022.), uslijed istog ispostavljen dokument SE-3 s dodatnim obavijestima u svezi vožnje putničkog vlaka na dionici Okučani – Novska (poglavlje 3.2.1.),
- smanjena percepcija uočavanja rizika od strane strojovođe prilikom obavljanja radnog zadatka (poglavlje 3.2.1.),
- primjećene tehničke smetnje na teretnom vlaku uslijed kojih je došlo do zaustavljanja na pruzi (poglavlje 3.1.7.).
Sistemski čimbenici:
- resetiranje SS sustava za osiguranje APB-a neposredno pred sam nastanak ozbiljne nesreće (poglavlje 4.1.1.)
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ovog incidenta, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeće sigurnosne preporuke:
✓ AIN/06-SR-01/2023
Sva vučna željeznička vozila koja prometuju na mreži pruga Republike Hrvatske trebala bi biti opremljena uređajima s digitalnim zapisom brzine kretanja prilikom prve modernizacije ili redovitog popravka, a najkasnije do 01. srpnja 2027. godine.
✓ AIN/06-SR-02/2023
Sva vučna željeznička vozila koja sudjeluju u prijevozu putnika, a prometuju na mreži pruga Republike Hrvatske trebala bi biti opremljena uređajima za video zapis vožnje vlaka prilikom prve modernizacije ili redovitog popravka, a najkasnije do 01. srpnja 2027. godine.
✓ AIN/06-SR-03/2023
Uključeni željeznički prijevoznik, HŽPP, trebao bi u sadržaj za stručno osposobljavanje strojovođa uključiti veću pozornost oko opasnosti prolaska vlaka pored signala koji zabranjuju daljnju vožnju, kao i veću pozornost za obveznu primjenu odredbi Pravilnika o signalima, signalnim znakovima i signalnim oznakama u željezničkom prometu (NN 94/15) i Pravilnika o načinu i uvjetima za sigurno odvijanje i upravljanje željezničkim prometom (NN 107/16).
✓ AIN/06-SR-04/2023
Uključeni željeznički prijevoznik, HŽPP, trebao bi revidirati vlastiti sustav upravljanja sigurnošću, po pitanju radnih postupaka strojovođa.
✓ AIN/06-SR-05/2023
Željeznički prijevoznici na području RH dužni su redovno jednom mjesečno provesti usklađivanje vremena video zapis vožnje vlaka i uređaja za digitalni zapis brzine kretanja.
✓ AIN/06-SR-06/2023
Upravitelj infrastrukture, HŽI, dužan je redovno jednom mjesečno provesti usklađivanje vremena na uređajima koji zapisuju podatke.
✓ AIN/06-SR-07/2023
Na svim vučnim željezničkim vozilima koja prometuju područjem željezničkih pruga RH u slučajevima vožnje po nalogu prilikom prelaska preko balize, ugrađena AS oprema na vozilima trebala bi ograničiti brzinu vožnje do Vmax= 40 km/h, a vožnja do slijedećeg prostornog signala ograničava se na Vmax=30 km/h. U slučaju da trenutno ugrađena AS oprema ne može ispuniti prethodno navedene zahtjeve, ostavlja se rok najkasnije do 01. srpnja 2025. godine da se vozila prilagode traženim zahtjevima.
✓ AIN/06-SR-08/2023
Upravitelj infrastrukture, HŽI, trebao bi poboljšati nadzor SS uređaja sukladno odredbama Pravilnika o održavanju SS uređaja (HŽI-400) i Upute o postupku radnika izvršnih službi sa SS i telekomunikacijskim uređajima (HŽI-432).
