Safety recommendations and safety lessons

Preporučljivo je da piloti parajedrilica koji imaju određeno iskustvo i upuštaju se u letenje u termikama, dakle u turbulentnim uvjetima, odrade SIV tečaj (Simulation d'Incident de Vol) kojim se u kontroliranim uvjetima simuliraju ekstremne situacije i uvježbava...

Piloti parajedrilica koji iz nekih razloga imaju dulji prekid u letenju, trebali bi, uzimajući u obzir pad sposobnosti pilota uslijed duljeg prekida letenja, izbjegavati letenje u zahtjevnijim uvjetima dok postepeno u sigurnijim uvjetima ne dosegnu potrebnu razinu...

Operator, odnosno zakupoprimac zrakoplova koji sudjeluje u operacijama padobranskih skokova, trebao bi osigurati da se pilota koji nema iskustva u takvoj vrsti operacija za to osposobi do razine koja omogućava sigurno obavljanje ove vrste operacija. Pilot zrakoplova...

Operatori, odnosno zakupoprimci zrakoplova koji vrše operacije padobranskih skokova na Aerodromu Lučko trebali bi, u suradnji s operatorom Aerodroma Lučko, definirati optimalnu putanju zrakoplova koji penje na poziciju naleta za iskakanje padobranaca i dalje prilikom...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi imati uvid i nadzor u smislu osposobljenosti operatora ili zakupoprimca zrakoplova za obavljanje operacija padobranskih skokova.

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi imati uvid i nadzor u smislu osposobljenosti pilota zrakoplova za obavljanje operacija padobranskih skokova.

Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture trebalo bi donijeti odgovarajući akt s obvezujućim učinkom koji će definirati uvjete i način upotrebe EASA zrakoplova generalne avijacije u Republici Hrvatskoj.

The aircraft operator, when creating the Aircraft Maintenance Program (AMP), should ensure that the AMP does not deviate from the maintenance instructions provided by the manufacturer in any segment. Additionally, the operator should monitor service instructions and...

AIN recommends that Fleet Air International Kft. include in the emergency checklist the text defining that in the event of failure of the electric hydraulic pump, the use of hydraulic accumulator pressure reserves should be rational, meaning all actions requiring the...

AIN recommends that Fleet Air International Kft., the owner and operator of the SAAB 340A (HA-TAD), include in the emergency checklist the text defining that in the case of the failure of the electric hydraulic pump, one of the pilots, using the manual hydraulic pump,...

Pilots conducting scenic flights, aiming to provide passengers with interesting and attractive views, should ensure that flight safety is not compromised for the sake of the flight’s attractiveness.

Pilots should consider and account for possible local air currents caused by the current meteorological conditions and the characteristics of the area during flight planning and the flight itself. They should adjust the flight path and flight mode to ensure safety.

Pilots should maintain sufficient altitude during flight to ensure that emergency procedures can be implemented in case of difficulties.

Pilots should avoid selecting flight paths that, due to terrain (e.g., canyons) or other reasons, do not allow for alternative emergency procedures.

To improve the safety of flight operations at the civil section of Lučko Airport, the airport operator, Aeroklub Zagreb, should continuously ensure the visibility of runway markings. Before and after the annual grass mowing across the entire airport surface, regular...

To enhance the safety of flight operations at the civil section of Lučko Airport, the operator – Aeroklub Zagreb – should repair any damage to the fence around the civil section of Lučko Airport in a satisfactory manner, ensuring that wild animals are prevented from...

To enhance the safety of flight operations at the civil section of Lučko Airport, the operator – Aeroklub Zagreb – should continuously monitor the condition of the fence around the civil section of Lučko Airport for which it is responsible. This should be achieved...

Slovačke civilne zrakoplovne vlasti bi trebale tijekom svog nadzora podržati mehaničara održavanja pri uvođenju postupaka i metoda za smanjenje pogreške prilikom izvođenja radova održavanja jedne osobe, opisanih u Odluci 2020/002/R, AMC1 ML.A.402(b)(8).

Mehaničar predmetnog zrakoplova bi trebao tijekom održavanja zrakoplova uvesti postupke i metode za smanjenje pogreške prilikom izvođenja radova održavanja jedne osobe, opisanih u Odluci 2020/002/R, AMC1 ML.A.402(b)(8).

FPZ-HZNS bi trebao analizom predmetnog događaja ispraviti dosadašnju praksu kojom se Liste provjera ne koriste u svakoj za to predviđenoj situaciji.

Operator aerodroma Lučko - AK Zagreb, trebao bi izraditi procedure za izvanredno slijetanje motornih zrakoplova na USS10/28R, sukladno preporuci HKZP-a koja glasi: „Dostaviti prijedlog operatoru aerodroma Lučko da se u Naputak o uporabi aerodroma uvrsti mogućnost i...

Operator aerodroma aeroklub Sinj trebao bi izraditi operativne procedure za vuču jedrilica, slijetanje sa pričvrščenim konopom i odbacivanje konopa, te ih uvrstiti u „Naputak o uporabi aerodroma Sinj“.

U svrhu podizanja razine sigurnosti letačkih operacija, kao i sigurnosti građana koji se zateknu na području aerodroma, vlasnik Aerodroma Sinj – Grad Sinj trebao bi izraditi zaštitnu ogradu oko površine aerodroma.

FAA bi trebao provesti provjeru usklađenosti kompanijskih procedura proizvođača motora, tvrtke Lycoming, sa trenutno važećom regulativom vezanom za prijavu događaja povezanim sa sigurnošću.

Tvrtka Lycoming trebala bi izvršiti analizu postojećeg proizvodnog procesa izrade klackalica ventila kako bi se sa sigurnošću otklonila mogućnost pojave pronađenih neravnina oko otvora za podmazivanje.

Belgijske zrakoplovne vlasti bi trebale tijekom svojeg nadzora Organizacije za održavanje, tvrtke Loma Air, podržati postupke opisane u Sigurnosnoj preporuci AIN04-SR-06/2020.

Organizacija za održavanje bi trebala utvrditi plan kojim bi se kultura prijava događaja povezanih sa sigurnošću podigla na razinu koja bi odgovarala obujmu poslova koje tvrtka obavlja.

HACZ bi trebala tijekom svojih redovnih i vanrednih nadzora zračnih operacija (subjekata uključenih u operacije zrakoplova) povećati pozornost na ispravnost pripadajućih letačkih priručnika i usklađenost istih s uputama i važećim revizijama proizvođača.

Piloti zrakoplova Cessna 150, bi se trebali prije leta u potpunosti upoznati sa procedurama za slučaj nužde, prije leta, kako proizvođač i navodi u pripadajućem Vlasničkom priručniku predmetnog aviona, kako bi u što ranijoj fazi mogli prepoznati potencijalne probleme...

Operator zrakoplova bi trebao provjeriti primjenjivost pripadajuće Liste provjere (Check list) aviona prije početka letačkih operacija.

Vlasnik predmetnog zrakoplova bi trebao zamijeniti Pilotski priručnik zrakoplova 1977, sa Vlasničkim priručnikom Cessna 150 - 1975, sukladno proizvođačevim uputama.

Piloti parajedrilica koji iz nekih razloga imaju dulji prekid u letenju, trebali bi, uzimajući u obzir pad sposobnosti pilota uslijed duljeg prekida letenja, izbjegavati letenje u zahtjevnijim uvjetima dok postepeno ne dosegnu potrebnu razinu sposobnosti.

Operator, tvrtka Van Air Europe, trebala bi provesti sve korektivne mjere navedene u svojoj analizi predmetnog događaja.

Operator, tvrtka Van Air Europe, trebala bi definirati procedure koje će letačkim posadama omogućiti lakši pregled pojedinih specifičnosti NOTAM informacija, pogotovo u slučaju kada se NOTAM informacije referiraju na ostale složene dokumente poput AIP-SUP-a.

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom izvršenja građevinskih radova na aerodromima povećati broj nadzora kako bi provjerila usklađenost građevinskih radova sa odobrenom dokumentacijom koja definira "Upravljanje aerodromskim operacijama tijekom...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom odobravanja projekata izgradnje i rekonstrukcije aerodroma, u potpunosti provjeravati usklađenost projekta sa zahtjevima Dodatka 14 ICAO-a, te EU Regulative CS-ADR-DSN, vezanima za horizontalnu...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom odobravanja projekata izgradnje i rekonstrukcije aerodroma, u potpunosti provjeravati usklađenost projekta sa zahtjevima Dodatka 14 ICAO-a, te EU Regulative CS-ADR-DSN, vezanima za horizontalnu...

Zračna luka Dubrovnik bi trebala internim procedurama obuhvatiti mjere M1 i M2 koje su definirane u dokumentu „Analiza događaja povezanog sa sigurnošću MOR29NOV2018“ predmetnog događaja. Takve mjere bi trebale postati standardna procedura Zračne luke...

Zračna luka Dubrovnik bi za buduće radove na manevarskim površinama trebala uvesti procedure koje obuhvaćaju korištenje horizontalne oznake zatvoreno „X“ kao prvu sigurnosnu mjeru, koja upozorava pilote zrakoplova na njihov status. Takva oznaka bi trebala biti...

Proizvođač, tvrtka Airbus Helicopters, trebala bi dodatno istaknuti važnost održavanja komponenti dinamičkog sustava na način da zamjeni tekst u Priručniku održavanja helikoptera Alouette II, Poglavlje 5.8, Bilješka 2, sa slijedećim tekstom: „Alouette Priručnik...

Mađarske zrakoplovne vlasti trebale bi tijekom svog redovnog nadzora poduprijeti izmjene procedura Organizacije za održavanje sukladno Sigurnosnoj preporuci AIN04-SR-10/2019.

Mađarske zrakoplovne vlasti trebale bi tijekom svog redovnog nadzora poduprijeti ishođenje Odobrenja proizvođača (Airbus Helicopters), od strane tvrtke Hidroplan Nord Kft, u skladu sa Sigurnosnom preporukom AIN04-SR-09/2019.

Organizacija za održavanje, tvrtka Hidroplan Nord Kft, bi trebala revidirati svoje kompanijske procedure vezane za izdavanje Potvrda o vraćanju komponenti u uporabu nakon održavanja, posebno pazeći na sadržaj i informacije navedene u Potvrdi.

Organizacija za održavanje, tvrtka Hidroplan Nord Kft, bi trebala ishoditi Odobrenje proizvođača (Airbus Helicopters), za buduće izvođenje trogodišnjih kalendarskih inspekcija Dinamičkih komponenti prijenosa, sukladno proizvođačevim uputama u Priručniku za održavanje...

Tvrtka Hidroplan Nord Kft bi trebala ustanoviti za koje sve Dinamičke komponente prijenosa je izdala Potvrdu o vraćanju u uporabu, a koje nisu održavane u skladu sa proizvođačevim uputama definiranim u Priručniku za održavanje helikoptera. Daljnji postupci bi trebali...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom svog nadzora operatora i Annex II CAMO organizacije provjeriti kompetentnost Odgovorne osobe na funkcijama, Quality/Safety Manager i Continuing Airworthiness Manager, kako bi se utvrdila razina potrebnog...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi tijekom svog nadzora operatora i Annex II CAMO organizacije popratiti reviziju Programa održavanja helikoptera Alouette II, u skladu sa Sigurnosnom preporukom AIN04-SR-03/2019.

Odgovorna osoba za vođenje kontinuirane plovidbenosti u Annex II CAME organizaciji bi trebala proći edukaciju na temu Kontinuirane plovidbenosti helikoptera.

Tvrtka Eudora Let d.o.o., Annex II CAMO organizacija zadužena za vođenje kontinuirane plovidbenosti helikoptera, bi trebala revidirati CAME priručnik, te posebno obratiti pažnju na procedure vezane za prihvaćanje helikoptera i njegovih komponenti nakon radova.

Tvrtka Eudora Let d.o.o., kao operator helikoptera i Annex II CAMO organizacija zadužena za vođenje kontinuirane plovidbenosti helikoptera, bi trebala revidirati Program održavanja helikoptera Alouette II, u skladu sa proizvođačevom dokumentacijom o održavanju...

Prilaz letjelice trebao bi se odvijati po putanji koja je uobičajena u zrakoplovstvu (downwind - base - final) i koja ujedno omogućuje optimalnu kontrolu i stabilizaciju letjelice u prilazu.

Brzina letjelice tijekom prilaza za slijetanje trebala bi uvijek biti dovoljno velika, tj. toliko veća od minimalne brzine da eventualni udari vjetra ne ugroze brzinu potrebnu za let zrakoplova.

Operator, tvrtka Pegasus Airlines, trebala bi implementirati nove Putničke sigurnosne kartice koje su usklađene sa međunarodnim standardima i normama, poput EASA CAT.OP.MPA.170 i ICAO Doc. 10086, te sa zaključcima Sigurnosne studije DGCA-a.

Kako bi se, u slučaju potrebe, akcija traganja i spašavanja pilota parajedrilice mogla provesti što brže i uspješnije, preporučljivo je da piloti parajedrilica koji rade prelete, u dogovoru s kolegama letačima ili nekom drugom osobom, koriste neku od aplikacija za...

Piloti parajedrilica koji lete na području Učke, trebali bi imati u vidu da strujanje zraka u nižim slojevima iznad područja oko sela Mala Učka i nešto južnije od sela Mala Učka, može biti vrlo turbulentno.

Obzirom da orografska struktura planine Kamešnice znatno modificira opstrujavanje zraka, za jedrenje je ne bi trebali koristiti nedovoljno iskusni piloti.

Obzirom da orografska struktura planine Kamešnice znatno modificira opstrujavanje zraka, trebalo bi izbjegavati jedrenje na maloj udaljenosti od padine.

Obzirom da orografska struktura planine Kamešnice znatno modificira opstrujavanje zraka, trebalo bi izbjegavati jedrenje na brzinama minimalnog propadanja, nego uvijek letjeti na nešto povećanim brzinama kako bi jedrilica brže reagirala na komande te bila u mogućnosti...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi temeljiti intenzitet nadzora operatora na temelju procjene rizika (Risk based approach), uzimajući u obzir relevantne faktore poput uvođenja novog tipa zrakoplova u operacije, uvjete u kojima operator operira,...

SMS sustav, kao i menadžment Zračne luke Split, trebao bi se upoznati sa zakonom propisanim obavezama davanja informacija u svrhu sigurnosne istrage te osigurati da se iste dostave na zahtjev tijela zaduženog i ovlaštenog za provođenje sigurnosnih istraga.

Zračna luka Split trebala bi uvesti sustav koji će pismenim tragom podržati određene operacije zrakoplova na zračnoj luci, poput premještaja zrakoplova ili sličnih radnji. U tu svrhu moguće je koristiti npr. e-mail, kao brz i jednostavan način pismene komunikacije....

Tvrtka ECA trebala bi, poštujući obavezu izvješćivanja i načela kulture pravičnosti (just culture), podržati nastojanja svojih zaposlenika u pogledu izvješćivanja o događajima koji ugrožavaju sigurnost zračnog prometa.

Tvrtka ECA trebala bi osigurati da letačko osoblje koje provodi letačke operacije zrakoplovima tvrtke, obavi sva potrebna i propisana osposobljavanja za vršenje letačkih operacija zrakoplovima na kojima će letjeti za potrebe tvrtke ECA.

Tvrtka ECA trebala bi, provođenjem odgovarajućeg nadzora nad svojom CAMO organizacijom, osigurati da se kvaliteta održavanja zrakoplova iz flote ECA podigne na zadovoljavajuću razinu.

Tvrtka ECA trebala bi, za slučajeve postupaka koji nisu letačke operacije (npr. premještanje zrakoplova voženjem po manevarskim površinama i bez polijetanja), razraditi i u Operativnom priručniku definirati provođenja takvih postupaka. Ukoliko je moguće, komunikacija...

Tvrtka ECA trebala bi, provođenjem odgovarajućeg nadzora nad obavljanjem letačkih operacija, osigurati da se letačke operacije obavljaju u skladu s propisanim postupcima, procedurama te odobrenim priručnicima tvrtke kako bi se kvaliteta spomenutih operacija podigla na...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi poduprijeti izmjene i dopune Operativnog priručnika koje bi Zračna luka Split trebala provesti u skladu s preporukom AIN04-SR-08/2018.

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi, općenito prilikom odobravanja programa održavanja sportsko rekreativnih zrakoplova, nastojati da isti budu razumljivi i nedvosmisleni te da korisnicima ne ostavljaju prostora za različite interpretacije.

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi, općenito prilikom odobravanja programa održavanja sportsko rekreativnih zrakoplova, ukoliko uoči da se u pojedinom slučaju radi o zrakoplovu koji godišnje naleti veći broj sati, voditi računa da intervali...

Organizatori padobranskih skokova trebali bi razdvojiti zone prizemljenja za manje iskusne padobrance (učenici, padobranci s A i B dozvolama) i padobrance koji prizemljenje rade iz oštrog strmog zaokreta.

Organizatori padobranskih skokova trebali bi provoditi kvalitetnu pripremu izvođenja skokova u sklopu koje bi trebali definirati smjer prizemljenja te osigurati da su svi padobranci s time upoznati prije odlaska na skok. Odstupanje od definiranog smjera prizemljenja...

Padobranski klubovi trebali bi konstantno raditi na edukaciji svojih članova padobranaca, u ovom slučaju konkretno na temama: - Pravila izvođenja padobranskih skokova, - Upravljanje padobranima visokih performansi, preduvjeti i tehnike izvođenja oštrih strmih zaokreta...

It is recommended that the shipowner JU "NP Brijuni" establish the requirement for non-slip surfaces on unprotected deck areas (e.g., decks, access points to the ship, etc.).

It is recommended that the shipowner JU "NP Brijuni" adapt its Safety Management System (SMS) to align with the type, size, purpose, and sailing area of the vessel.

It is recommended that the shipowner JU "NP Brijuni" implement a mandatory alcohol testing policy as part of its Safety Management System (SMS).

It is recommended that the Public Institution "National Park Brijuni", as the port concessionaire and manager, establish a mandatory requirement for shore-based personnel to assist with mooring and unmooring operations at Brijuni Port. These personnel may include...

It is recommended that the Pula Port Authority mandate the development of a Marine study and Port Regulations, and define safety limits for navigation conditions for each specific type of vessel.

It is recommended that the shipowner JU "NP Brijuni" require crew members of passenger vessels operating in national navigation to wear safety equipment during mooring and unmooring operations. This includes an inflatable life jacket and, if necessary, a safety...

It is recommended that the Ministry of the Sea, Transport, and Infrastructure introduce a criterion allowing the competent Port Authority to increase the required number of crew members for Category 6 navigation (National Coastal Navigation), based on operational...

It is recommended that Port Authorities introduce regular unannounced alcohol testing for crew members of passenger vessels in national navigation.

Hrvatska kontrola zračne plovidbe trebala bi osigurati da KZP (kontrolor zračnog prometa) ima valjanu informaciju o tipu zrakoplova s kojim komunicira kako bi isti, u slučaju potrebe, bio u stanju na najbolji mogući način sudjelovati i dati svoj doprinos u rješavanju...

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo trebala bi razraditi i primijeniti način kojim će se u generalnoj avijaciji djelovati na pristup pilota koji prelaze s njima dobro poznatog tipa zrakoplova na njima novi tip zrakoplova.

STS Avijacija d.o.o. trebala bi napraviti reviziju Operacijskog priručnika tj. dijela D koji se odnosi na 2.1.3 Periodička obuka i ugraditi dio obuke koji je sadržan i u 2.1.1. Konverzijski tečaj, a odnosi se na pripremu leta i donošenje odluka prilikom promjene...

Nakon saznanja o nesreći ili ozbiljnoj nezgodi sve zapise (komunikacija, RDR, MET podatci, STRIP, FLP) čuvati do okončanja istrage. Navedeno propisati u sklopu internih procedura HKZP

Kontrolirano uklanjanje zrakoplova s mjesta nesreće i kontrolni pregled operativnih površina aerodroma provoditi u skladu s Aerodromskim priručnikom 5, a prilikom uklanjanje zrakoplova s mjesta nesreće postupati u skladu s Uredbom 996/2010 Europskog Parlamenta i...

Provesti radionicu na temu „Postupanje u kriznim situacijama HKZP“, kojom obuhvatiti iskustva i naučene lekcije iz ovog događaja, za tehničko i operativno osoblje HKZP. U radionicu odgovarajuće uključiti infrastrukturu i osoblje ZMiN pod nadležnošću MORH. Redovito...

Započeti s uvođenjem kontinuiranog anti-stres programa i programa adekvatne psihološke intervencije u kriznim situacijama – CISM, angažiranjem stručnjaka psihologa. Navedenim programom prema potrebi obuhvatiti i tehničko osoblje HKZP.

Dopuniti i revidirati plan za krizne situacije sukladno uočenim nedostacima tijekom i nakon događaja, kojim obuhvatiti: minimum funkcijskih zahtjeva za sva operativna radna mjesta obzirom na neprekinutost rada, izradu OPS modela rada u slučaju kritične situacije...

Izraditi programe i uputa za održavanje objekata i pripadajuće infrastrukture HKZP-a koji nedostaju, napraviti reviziju svih postupaka i uputa koje se odnose na održavanje zgrade i odvodnje te jasno definirati odgovorne osobe i njihovu raspoloživost. Planovima...

U skladu sa Zakonom o kritičnim infrastrukturama (NN. 56/13) izraditi Sigurnosni plan kritične infrastrukture i imenovati Sigurnosnog koordinatora za pojedine dijelove Nacionalne kritične infrastrukture kojom upravlja HKZP.

U skladu sa Zakonom o kritičnim infrastrukturama (NN. 56/13) i Odlukom Vlade Republike Hrvatske o određivanju sektora iz kojih središnja tijela državne uprave identificiraju nacionalne kritične infrastrukture na prijedlog nadležnog tijela državne uprave te liste...

Da se prema pilotima koji su prešli sa zrakoplova više klase na zrakoplov niže klase performansi, a na kojem imaju relativno malo iskustvo (manje od 300 sati naleta), tijekom provjere stručnosti (LPC) obavlja pojačani nadzor poznavanja ograničenja (Limitations),...

Prilikom priprema za letenje voditi računa o proračunu i rasporedu tereta, koji trebaju biti u skladu s propisanim normama proizvođača i stvarnih podataka dobivenih sa vaganja.