Dana 05. i 06. listopada 2016. godine prilikom vožnje vlakova 69702 i 89885 prugom M 201, između kolodvora Botovo i Koprivnica, signalno-sigurnosni uređaj ŽCP-a broj 28 (ŽCP „Danica“) registrirao je indikaciju kvara. Strojovođe oba vlaka dolaskom u kolodvor Koprivnica obavijestili su prometnike da su motke polubranika kod nailaska vlaka na ŽCP ostale u podignutom položaju. Isto se ponovilo i dana 14. listopada 2016. godine. Dana 25.10.2016. godine zaštitni uređaj predmetnoga ŽCP-a je proglašen neispravnim i isključen je iz rada. Analizom dostavljenih podataka utvrđeno je da se uređaj nije aktivirao ukupno šest puta u razdoblju od početka rujna do kraja listopada kada je prijelaz proglašen neosiguranim
U predmetnim incidentima nitko nije stradao, niti je došlo do smetnji u prometu.
Izravni uzrok predmetnim incidentima je:
- Inducirane smetnje u signalnom kabelu uređaja za osiguranje prometa, zbog kojih, prilikom nailaska vlakova na ŽCP-u broj 28, u predmetnim slučajevima, nisu bili spušteni polubranici. Uzrok smetnjama je elektromagnetski utjecaj vuče na SS kablove uz prugu (poglavlje 4.2.8.).
Organizacijski čimbenici:
- Tijekom projektiranja rekonstrukcije ŽCP-a nije napravljena analiza rizika zamjene opreme, pa tako ni utjecaj elektrovuče na SS kabele položene uz prugu (poglavlje 4.2.3),
- Ispitivanja provedena na pokusnoj dionici nisu u potpunosti odgovarala stvarnim uvjetima na pruzi M201 (poglavlje 4.2.9),
- Nakon pojave prvog incidenta nije utvrđen uzrok istoga (poglavlje 4.2.6),
- Organizacija službe održavanja – decentralizacija (poglavlje 4.2.6),
- U uputama proizvođača se ne navodi da bi inducirane elektromagnetske smetnje mogle utjecati na pouzdanost rada uređaja (poglavlje 4.2.12),
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu temeljem provedenog istraživanja predmetnih incidenata, u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje ministarstvu nadležnom za promet slijedeće sigurnosne preporuke:
✓ AIN/06 SR 8/2017
U Pravilniku o tehničkim uvjetima za prometno-upravljački i signalno-sigurnosni željeznički infrastrukturni sustav (NN 97/15) u čl. 10 st 1 odredbu o praćenju rada trebalo bi proširiti i na ŽCPe koji su izvedeni kao automatski uređaji (poglavlje 4.2.13).
✓ AIN/06 SR 9/2017
Pravilniku o tehničkim uvjetima za prometno-upravljački i signalno-sigurnosni željeznički infrastrukturni sustav (NN 97/15) u čl. 10 st 3 trebalo bi navesti koje su to dodatne mjere koje je upravitelj infrastrukture dužan uvesti (poglavlje 4.2.13).
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu temeljem provedenog istraživanja predmetnih incidenata, u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa slijedeće sigurnosne preporuke:
✓ AIN/06 SR 10/2017
Upravitelj infrastrukture trebao bi poduzeti mjere za pouzdano uklanjanje induciranih smetnji koje mogu utjecati na rad signalno-sigurnosne postojeće opreme, pri čemu bi naglasak trebao biti na primjeni pasivnih mjera koje su pouzdanije i dugoročno jeftinije (poglavlje 3.8.1).
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu temeljem provedenog istraživanja ove ozbiljne nesreće u cilju poboljšanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje proizvođaču opreme slijedeću sigurnosnu preporuku:
✓ AIN/06 SR 11/2017
Proizvođač opreme trebao bi u svojim uputama navesti da u uvjetima velikih elektromagnetskih onečišćenja izvan granica određenih međunarodnim normama, odnosno, utjecaja stabilnih i mobilnih postrojenja električne vuče koji se pokazuju kroz prevelike inducirane napone u postojećim signalnim kabelima bez redukcijskog faktora (neoklopljenim kabelima), da sklop TDR14 (bez odgovarajuće zaštite) može biti osjetljiv na inducirane elektromagnetske smetnje (poglavlje 4.2.12).