Dana 11. kolovoza 2021. godine u 04:40 sati između kolodvora Križevci i kolodvora Lepavina, na međunarodnoj pruzi oznake M201 u KM 484+490 došlo je do naleta vlaka broj 41990 na kraj vlaka broj 45902.
Vlak broj 41990 prošao je pored prostornog signala broj 142 koji je pokazivao signalni znak “Stoj”. Uslijed naleta, u vlaku broj 41990 iskliznula je i prevrnula se van kolosijeka lokomotiva broj 91 80 6193 271-4, vagoni serije Sggrs broj 31 80 495 0702-9, 33 54 495 0193-1, 33 54 495 0202-0 iskliznuli su van kolosijeka, a vagon broj 33 54 495 0702-9 iskliznuo je s prvom osovinom u smjeru kretanja vlaka i ostao na kolosijeku.
U vlaku broj 45902 iskliznuli su van kolosijeka vagoni serije Rilns broj 33 56 355 2223-0, Rijmmns 31 56 353 6029-2, Rils 31 56 353 7059-8, Rilns 31 56 355 2191-9, Rilns 31 56 355 2083-8, dok je vagon Rilns 31 56 355 2069-7 iskliznuo s oba postolja s tračnica.
U nesreći je teže ozlijeđen strojovođa vlaka broj 41990 i lakše je ozlijeđen strojovođa vlaka 45902, te je nastala veća materijalna šteta na željezničkim vozilima i infrastrukturi.
Uzročni čimbenik predmetne nesreće je prolazak vlaka broj 41990 pored prostornog signala broj 142 koji je pokazivao signalni znak “Stoj” te nalet na kraj vlaka broj 45902 koji je bio zaustavljen uslijed prolaznog kvara (poglavlje 3.1.7 i 3.2.1.).
Čimbenici koji doprinose:
- kvar vlaka broj 45902 (poglavlje 3.2.1.),
nekomunikacija preko RDU sustava, komunikacija van službenog zatvorenog sustava koja se ne bilježi (poglavlje 3.2.1.), - smanjena vidljivost uslijed noći (poglavlje 3.1.3.).
Sistemski čimbenici:
- postupci vožnje vlaka broj 41990 nakon prolaska pored prostornog signala koji je pokazivao signalni znak “Stoj” (poglavlje 3.1.7).
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ovog incidenta, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeće sigurnosne preporuke:
✓ AIN/06-SR-06/2022
Uključeni željeznički prijevoznik, ENNA, trebao bi na redovitim poučavanjima strojovođa u sadržaju poučavanja obraditi postupak kod zaustavljanja vlaka na pruzi kada su sredstva za sporazumijevanje sa susjednim kolodvorima ili TK dispečerom nedostupna, sukladno Pravilniku o načinu i uvjetima za sigurno odvijanje i upravljanje željezničkim prometom (“Narodne novine”, broj 107/16).
✓ AIN/06-SR-07/2022
Uključeni željeznički prijevoznik, ENNA, trebao bi na redovitim poučavanjima strojovođa u sadržaju poučavanja uključiti veću pozornost oko poučavanja postupaka dokazane komunikacije u željezničkom prometu sukladno Pravilniku o načinu i uvjetima za sigurno odvijanje i upravljanje željezničkim prometom (“Narodne novine”, broj 107/16). kako u teoretskom dijelu tako i u praktičnom dijelu ostvarivanja dokazane komunikacije.
✓ AIN/06-SR-08/2022
Uključeni željeznički prijevoznik, ENNA, trebao bi ponovno procijeniti rizik/hazard koju stvara opasnost prolaska vlaka pored signala koji pokazuje signalni znak “Stoj” i ukloniti ga usvajanjem dodatnih mjera.
✓ AIN/06-SR-09/2022
Upravitelj infrastrukture trebao bi sukladno Priručniku za održavanje radio dispečerske mreže redovito provoditi mjerenja u skladu s propisanim vremenskim rokovima te za isto voditi uredne evidencije.
✓ AIN/06-SR-10/2022
Upravitelj infrastrukture trebao bi obavijestiti sve željezničke prijevoznike da komunikacija putem mobilnih uređaja koji posjeduju željeznički prijevoznici, a isti su van službenog zatvorenog sustava komunikacije nije način propisane dokazane komunikacije.