Dana 28. ožujka 2022. godine u 10:31 sati na pruzi oznake M104 u KM 294+100, između kolodvora Novska – Okučani, došlo je do naleta putničkog vlaka broj 2011 na radnika tvrtke HŽ Infrastruktura d.o.o., koji je uslijed naleta smrtno stradao. Vlak broj 2011 prometovao je na relaciji Zagreb Glavni kolodvor – Vinkovci, a čuvar pruge – ophodar se kretao lijevim kolosijekom ususret vlaku broj 2011, obavljajući pregled lijevog kolosijeka na dionici Okučani – stajalište Rajić.
Uzročni čimbenici predmetne ozbiljne nesreće su:
- čuvar pruge – ophodar prilikom obavljanja radnog zadatka nalazio se unutar lijevog kolosijeka (poglavlje 3.2.1.),
- čuvar pruge – ophodar nije uzeo u obzir rizik stajanja unutar lijevog kolosijeka, niti je pogledavao i osluškivao nadolazeći vlak broj 2011 (poglavlje 3.1.9., 3.2.1.),
- zbog smanjene pažnje i koncentracije, čuvar pruge – ophodar nije bio svjestan opasne situacije približavanja nadolazećeg vlaka broj 2011 (poglavlje 3.2.1.).
Čimbenici koji doprinose:
- prolazak i buka drugog vlaka (brzi vlak broj 210) koji je vozio po desnom kolosijeku (poglavlje 3.2.1.),
- čuvar pruge – ophodar je dugogodišnji zaposlenik, a njegovo iskustvo i samopouzdanje vjerojatno su prethodili trenutku gubitka pažnje i koncentracije te nije bio oprezan koliko je trebao biti na dan nesreće (poglavlje 3.1.9.).
Sistemski čimbenici:
- u Procjeni rizika HŽI Područne radne jedinica za održavanje građevinskog infrastrukturnog podsustava Istok, nisu pronađene mjere sigurnosti za suočavanje s rizikom rada na otvorenoj pruzi za radno mjesto čuvara pruge – ophodara (poglavlje 4.1.1.).
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava izdaje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeće sigurnosne preporuke:
✓ AIN/06-SR-09/2023
Upravitelj infrastrukture, HŽI, trebao bi poboljšati vlastiti sustav upravljanja sigurnošću uvođenjem i praćenjem mjera sigurnosti za sigurno obavljanje rada čuvara pruge – ophodara na otvorenoj pruzi, te identificirati i procjeniti rizike koji proizlaze iz ljudskih i organizacijskih čimbenika (npr. smanjene pažnje i svijesti prilikom obavljanja radnog zadatka, radno opterećenje, opis posla,…).
✓ AIN/06-SR-10/2023
Upravitelj infrastrukture, HŽI, trebao bi u dodatni sadržaj redovitog poučavanja za čuvare pruga – ophodare uključiti veću pozornost oko analiziranja svih rizika rada na otvorenoj pruzi.