RO-RO putnički brod „Lastovo“ u nedjelju 11. kolovoza 2024. u održavanju redovne trajektne linije 401 s polaskom iz luke Zadar (Gaženica) pristao je na trajektno pristanište Mali Lošinj oko 14:55. Po iskrcaju putnika i vozila, uz već ranije podignuti pramčani vizir, podignuta je i pramčana rampa radi obavljanja pregleda stanja brtve na pramčanom dijelu broda od strane posade broda. Oko 15:07 dolazi do iznenadnog, naglog i nekontroliranog pada pramčane rampe uslijed čega su smrtno stradala tri člana posade, dok je jedan član posade teško ozlijeđen.
Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu provela je temeljitu istragu koja uključuje prikupljanje svih za pomorsku nesreću relevantnih materijala i dokumentacije, obavljen je očevid na mjestu nesreće, razgovori s članovima posade broda „Lastovo“ koji su se na dan pomorske nesreće nalazili na brodu, drugim članovima posade koji posjeduju iskustvo plovidbe na ovome brodu, odgovornim osobama u kompaniji, kao i drugim stručnjacima relevantnim za pružanje informacija sigurnosnoj istrazi. Analizirani su međunarodni i domaći propisi koji se odnose na sigurnost broda u kontekstu okolnosti pomorske nesreće, procedure kompanije vezane uz radne procese, organizaciju rada na brodu, tehničke karakteristike uređaja i opreme na brodu i njihovo održavanje, opće stanje broda i načine kako je posada obavljala svoje dužnosti, obavljanje unutarnjih i vanjskih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću, te analiza ostalih radnih i poslovnih procesa s ciljem detektiranja svih izravnih i neizravnih okolnosti i kontributivnih čimbenika ove pomorske nesreće.
Ova pomorska nesreća posljedica je više različitih čimbenika koji su, svaki u određenoj mjeri, ali u konačnici u kumulativu, utjecali na slijed događaja koji je doveo do tragičnog ishoda. Prevladavajući uzročni čimbenik pomorske nesreće smatra se nepotpuno razumijevanje izvedbe i tehničkih karakteristika sustava pramčane rampe, što je posljedica nepostojanja uputa i podrobnijih dokumentiranih informacija o pripadajućem hidrauličkom sustavu pramčane rampe, zbog čega posada nije bila u cijelosti upoznata sa sposobnostima i ograničenjima toga sustava i s time povezanih rizika prilikom rukovanja pramčanom rampom.
Sigurnosne preporuke temelje se analizi i zaključcima ove istrage, a izdane su adresatima koji su najmjerodavniji za njihovu primjenu s ciljem sprječavanja pomorskih nesreća i nezgoda u budućnosti i sustavnog unaprjeđenja sigurnosti plovidbe.
Svi dionici tijekom sigurnosne istrage bili su suradljivi doprinoseći time objektivnom i cjelovitom utvrđivanju okolnosti pomorske nesreće.
Sigurnosne preporuke namijenjene su adresatima koji su najmjerodavniji za njihovu primjenu s ciljem sprječavanja pomorskih nesreća i nezgoda u budućnosti i unaprjeđenja sigurnosti plovidbe. Sigurnosne preporuke ne određuju odgovornost niti pripisuju krivnju za pomorsku nesreću.
Temeljem rezultata sigurnosne istrage pomorske nesreće RO-RO putničkog broda „Lastovo“ i slijedom analize i zaključaka iz ovoga izvješća, Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu izdaje sljedeće sigurnosne preporuke:
SIGURNOSNE PREPORUKE KOMPANIJI „JADROLINIJA“
✓ AIN05-SR-1/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati da se operativni postupci za rukovanje, zatvaranje i osiguranje sustava oplatnih vrata, izrađeni prema specifičnostima tehničke izvedbe sustava, nalaze na brodovima i da su postavljeni na odgovarajuća mjesta upravljanja.
✓ AIN05-SR-2/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati da su članovi posade upoznati s postupcima ispravnog rukovanja, zatvaranja i osiguranja oplatnih vrata u redovnim operacijama i u izvanrednim okolnostima, prema specifičnostima tehničke izvedbe na pojedinom brodu.
✓ AIN05-SR-3/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se na brodovima koji to ne posjeduju, ugraditi namjenski svjetlosni indikator i zvučni alarm na zapovjedničkom mostu i na svakom panelu upravljanja kojima se indicira da su oplatna vrata zatvorena i da su sredstva za osiguranje i zatvaranje ispravno postavljena, prema pravilima klase.
✓ AIN05-SR-4/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se u sustav upravljanja sigurnošću implementirati i poticati načelo „zaustavljanja rada koji nije siguran“ („Stop Work Authority“) za sve članove posade, neovisno o svojstvu ukrcaja, u kojemu bi svaki član posade mogao zaustaviti rad za koji smatra da se obavlja na način i/ili u okolnostima koji može ugroziti ljude, brod ili okoliš.
✓ AIN05-SR-5/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se uspostaviti metodologiju utvrđivanja kritičnih brodskih sustava i opreme u skladu s ISM Kodeksom i standardima o primjeni ISM Kodeksa, i revidirati popis kritičnih brodskih sustava i opreme s pripadajućim komponentama, a za RO-RO putničke brodove preporuča se uvrštavanje sustava pramčanih vrata (vizira), pramčanih i krmenih rampi u popis „Kritične brodske opreme i sustava“.
✓ AIN05-SR-6/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se unaprijediti evidenciju o održavanju, popravcima, zamjenama, pregledima i incidentima brodskih uređaja i opreme i pripadajućih komponenti s pristupom takvim podacima odgovornim osobama na brodu i osoblju kompanije zaduženom za tehničku podršku, u svrhu ispravne identifikacije uređaja i opreme koja se nalazi na brodu, praćenja njezinoga stanja i planiranja održavanja. Preporuča se funkcionalne zahtjeve evidencijske baze podataka uskladiti sa smjernicama dokumenta „IACS – A Guide to Managing Maintenance in Accordance with the Requirements of the ISM Code“. Ustrojavanje takve evidencijske baze podataka predlaže se na informacijskoj platformi s pristupom u realnom vremenu.
✓ AIN05-SR-7/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se opremiti članove posade dostatnim brojem prijenosnih VHF komunikacijskih uređaja s pripadajućom osobnom opremom (slušalice koje omogućuju komunikaciju u bučnoj atmosferi, futrole, ekstenzije mikrofona i sl.) kako bi se osigurala učinkovita interna komunikacija i koordinacija među članovima posade u izvršavanju operativnih zadaća na brodu. Preporuča se praćenje provjere stanja i održavanja ovih komunikacijskih sredstava osigurati kroz sustav upravljanja sigurnošću.
✓ AIN05-SR-8/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se provesti postupak utvrđivanja odgovarajućeg broja časničkog kadra palube u sklopu „formacijskoga sastava posade“, kako bi poslove, dužnosti i odgovornosti koja ta svojstva ukrcaja zahtijevaju učinkovito obavljali na upravljačkoj razini s primarnim ciljem skrbi za sigurnost članova posade, putnika i broda. Odgovarajući broj časničkog kadra palube za neometano obavljanje poslova na upravljačkoj razini potrebno je utvrditi prema specifičnostima pojedinog broda i vodeći računa o organizaciji radnog vremena i vremena odmora ovoga kadra.
✓ AIN05-SR-9/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se uvođenje internog pravila prema kojemu u rotaciji upravljačko osoblje iste službe (palube i/ili stroja) mora udovoljiti kriteriju minimalnog kumulativnog iskustva na određenom brodu („Officer Matrix“). Preporuča se najmanje šest mjeseci kumulativnog plovidbenog staža u sadašnjem svojstvu.
✓ AIN05-SR-10/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se u sustavu upravljanja sigurnošću na jasan i funkcionalan način definirati, strukturirati i uskladiti radne postupke, planiranje poslova i procjenu rizika i njihovu međusobnu povezanost, kako bi odgovorne osobe na brodu pravilno i svrsishodno primjenjivale propisane procedure prilikom organizacije radnih zadaća, prema specifičnostima pojedinog broda.
✓ AIN05-SR-11/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se unaprijediti dokumentirane kontrolne mehanizme unutarnjih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću kako je to propisano ISM Kodeksom, u svrhu učinkovitog identificiranja uzročnih čimbenika koji mogu dovesti do neusklađenosti, njihovog otklanjanja i prevencije ponavljanja takvih nalaza, uključujući redefiniranje „korektivne mjere“ i implementaciju „preventivne mjere“ prema standardu upravljanja kvalitetom propisano normama HR EN ISO 9000 i 9001, u njihovoj ažuriranoj verziji.
✓ AIN05-SR-12/2025
Kompaniji „Jadrolinija“ preporuča se osigurati usavršavanje i jačanje kompetencija prosuditelja unutarnjih prosudbi sustava upravljanja sigurnošću u pogledu primjene ISM Kodeksa i načina provođenja unutarnjih prosudbi prema standardu upravljanja kvalitetom propisano normom HR EN ISO 9001, u njenoj ažuriranoj verziji, u svrhu osnaživanja kritičkog preispitivanja i kontinuiranog unaprjeđivanja sustava upravljanja sigurnošću.
SIGURNOSNE PREPORUKE HRVATSKOM REGISTRU BRODOVA
✓ AIN05-SR-13/2025
Hrvatskom registru brodova preporuča se tehnički nadzor nad sigurnošću sustava oplatnih vrata na RO-RO putničkim brodovima u nacionalnoj plovidbi uskladiti s međunarodnim i nacionalnim pravilima, osobito kada je riječ o pregledima brodova građenih prije 30. lipnja 1996. godine.
✓ AIN05-SR-14/2025
Hrvatskom registru brodova preporuča se osigurati dodatno upoznavanje ISM prosuditelja s načelima i principima iz IACS smjernica „Guidance for Auditors to the ISM Code 41“, s ciljem osnaživanja vanjskih prosudbi prema ISM Kodeksu i kako bi se smanjile mogućnosti da neusklađenosti i zapažanja prilikom prosudbi ostanu nezamijećene.
✓ AIN05-SR-15/2025
Hrvatskom registru brodova preporuča se unutar postojećih lista provjere „ISM Audit Checklist QF-PRP-54“ (za brodove) i „ISM Audit Checklist“ (za kompanije) podrobnije specificirati komponente pregleda unutar pojedinih dijelova ISM poglavlja kako bi bilo razvidno što je pregledano i uzorkovano tijekom prosudbi, u skladu s načelima izloženim u IACS smjernicama „Guidance for Auditors to the ISM Code 41“.
Temeljem rezultata sigurnosne istrage pomorske nesreće RO-RO putničkog broda „Lastovo“ i slijedom analize i zaključaka iz ovoga izvješća, Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu izdaje sljedeću sigurnosnu pouku:
✓ AIN05-SL-1/2025
Članovi posade broda ili rukovode ili se operativno služe mnogim i različitim sustavima, uređajima i opremom na brodu. S promjenom ukrcaja na novi brod, pomorci se dodatno susreću s različitim izvedbama, specifičnima za pojedini brod. Poznavanje tehničke izvede sustava, uređaja i opreme i principa njihova rada ključni je preduvjet za sigurno rukovanje ili obavljanje radova. Stoga su upute za rukovanje i održavanje brodskih sustava, uređaja i opreme, nužne kako bi se osiguralo njihovo ispravno i sigurno korištenje od strane brodske posade, osobito u slučajevima kada je rukovanje potrebno obaviti koordinirano s više različitih dislociranih mjesta na brodu. Takve upute trebaju biti napisane na radnom jeziku broda u obliku i na način razumljiv članovima posade. Potrebno je da namjensko upoznavanje s brodskim sustavima, uređajima i opremom bude usklađeno s uputama proizvođača, odnosno da barem odražava njihovu stvarnu tehničku izvedbu s identificiranim sposobnostima, ograničenjima i povezanim rizicima takvoga brodskog sustava.
Adresati: Ova sigurnosna pouka namijenjena je brodovlasnicima, brodarima, kompanijama, klasifikacijskim društvima i pomorcima.