AIN - Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu

AIN - Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu

Ozbiljna nesreća – nalet teretnog vlaka broj 81218 na vozilo posebne namjene – između kolodvora Meja i Škrljevo, 11. prosinca 2023.

Ozbiljna nesreća – nalet teretnog vlaka broj 81218 na vozilo posebne namjene – između kolodvora Meja i Škrljevo, 11. prosinca 2023.

Ozbiljna nesreća – nalet teretnog vlaka broj 81218 na vozilo posebne namjene – između kolodvora Meja i Škrljevo, 11. prosinca 2023.

Ukratko:

Dana 11. prosinca 2023. godine prilikom prometovanja teretnog vlaka broj 81218 (željeznički prijevoznik Rail Cargo Carrier-Croatia d.o.o.) iz smjera Moravica na pruzi oznake M202, uslijed ne kontroliranog porasta brzine i nemogućnosti zaustavljanja ispred izlaznog signala kolodvora Meja oznake D-3 (signal pokazivao „STOJ“) vlak broj 81218 nastavlja vožnju prema kolodvoru Škrljevo. Teretni vlak broj 81218 nekontrolirano nastavlja prometovati po pruzi oznake M202, te se u km 635+155 (u ravnini predsignala „PsB“ kolodvora Meja) u 08:50 sati sudara sa željezničkim vozilom za posebne namjene (TMD) u sastavu vlaka broj 70007. Nadalje, vlak broj 81218 gura TMD po pruzi u smjeru kolodvora Škrljevo, te uslijed porasta brzine dolazi do iskliznuća teretnih vagona i lokomotiva u sastavu teretnog vlaka broj 81218 u km 639+884 pruge oznake M202.

U ozbiljnoj željezničkoj nesreći nije bilo smrtno stradalih niti teže ozlijeđenih osoba, strojovođa vlaka broj 81218 zatražio je liječničku pomoć uslijed šoka i stresa, dok je nastala značajna materijalna šteta na uključenim željezničkim vozilima i na jednom dijelu pruge oznake M202.

Uzročni čimbenik predmetne ozbiljne nesreće je kombinacija povezanih događaja: postupci kočenja u vlaku br. 81218 nakon prolaska kroz kolodvor Plase i dolaska na pad pruge nisu bili sukladni definiranom prvom stupnju kočenja, što je, uz izostanak propisno obavljene probe kočenja prije pokretanja vlaka, predstavljalo odstupanje od standardnih operativnih postupaka pri rukovanju sustavom automatskih zračnih kočnica (poglavlje 3.1.7., 4.1.1.); iznos kočne sile ostvaren samo lokomotivama nije bio dovoljan za zaustavljanje vlaka tj. za smanjenje brzine (poglavlje 3.1.7.); mogući utjecaj na rad pojedinih elemenata kočionog sustava unutar okretnih postolja na uključenim vagonima u sastavu vlaka serije Tagnpps kao posljedica zaostale gumene zaštite (poglavlje 3.2.3., 4.2.2.).

Čimbenik koji doprinosi:

  • teška i zahtjevna dionica pruge oznake M202 od kolodvora Drivenik do kolodvora Škrljevo sa padovima i do 26‰ (Slika 8., poglavlje 3.1.8.)

 

Sistemski čimbenik:

  • nije osiguran drugi stručno osposobljeni izvršni radnik (osim strojovođe) kako bi proba kočenja bila obavljena na propisani način (poglavlje 4.3.3.).

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, na temelju provedenog istraživanja ove ozbiljne nesreće, u cilju povećanja sigurnosti željezničkog sustava upućuje Agenciji za sigurnost željezničkog prometa sljedeće sigurnosne preporuke:

✓ AIN/06-SR-09/2026

Preporučuje se upravitelju infrastrukture da na dionici pruge oznake M202 između kolodvora Drivenik – Rijeka u roku od 24 mjeseca odredi optimalna mjesta i ugradi mjerne stanice (HOT BOX) zbog velikog nagiba (pada) pruge te samim time povećanog rizika izvanrednih događaja koji bi mogli dovesti do ozbiljnih nesreća, a sve u cilju povećanja sigurnosti i praćenja izvanrednih događaja. Dodatno, upravitelju infrastrukture preporučuje se da na temelju analize rizika identificira sve ostale dionice na željezničkoj mreži s povećanom opasnošću od pregrijavanja osovinskih sklopova te definira dinamiku ugradnje mjernih uređaja na tim lokacijama u roku od 36 mjeseci radi osiguranja kontinuiranog sigurnosnog učinka sustava.


✓ AIN/06-SR-10/2026

Preporučuje se da svi željeznički prijevoznici i upravitelji infrastrukture prilikom redovitog poučavanja strojnoga osoblja tijekom svake kalendarske godine ponovno obrade teme postupaka kočenja vlakova, a naročito na prugama s većim padovima kako bi se održala visoka razina kompetencije i operativne spremnosti za sigurno upravljanje (automatskim zračnim) kočnicama u zahtjevnim topografskim uvjetima.


✓ AIN/06-SR-11/2026

Preporučuje se da svi željeznički prijevoznici i upravitelji infrastrukture osiguraju obveznu prisutnost drugog stručno osposobljenog izvršnog radnika (pored strojovođe) pri obavljanju probe kočenja, sukladno članku 39. važećeg Pravilnika o načinu i uvjetima za sigurno odvijanje i upravljanje željezničkim prometom („Narodne novine“, broj 107/16).

Detalji istrage:

ID istrage 341-09/23-01/07
Početak istrage 12.12.2023.
Kraj istrage 20.07.2026.
Tip istrage
Status istrage

Dokumenti:

i

Sigurnosne preporuke:

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, temeljem provedenog istraživanja ove nesreće, u cilju povećanja sigurnosti izdaje sljedeće sigurnosne preporuke i/ili sigurnosne pouke:

Skip to content